一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可能在兩周后引起美國德克薩斯一場龍卷風。這便是人們所熟知的“蝴蝶效應”。它之所以令人著迷、令人激動、發(fā)人深省，不但在于其大膽的想象力和迷人的美學色彩，更在于其深刻的科學內涵和內在的哲學魅力。作為“混沌理論”的一種表述（或一個概念），“蝴蝶效應”揭示了這樣一個道理：在一個呈結構化的、普遍聯(lián)系的動力系統(tǒng)中，初始條件下一個微小的變化經過不斷放大，最終能對整體造成難以預料的巨大的連鎖反應。
同樣的，我們可以用一首西方民謠來對“蝴蝶效應”的機理作個說明。民謠說：“丟失一個釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場戰(zhàn)斗；輸了一場戰(zhàn)斗，亡了一個帝國?！瘪R蹄鐵上一個釘子是否會丟失，本是一個很微不足道的前提，但其導致的卻是一個帝國存與亡的根本差別。所謂不以惡小而為之、要防微杜漸，“君子慎始，差若毫厘，繆以千里”等說的也都是這個理。
“蝴蝶效應”無處不在，當然也包括企業(yè)管理。它在管理學的應用為的是說明一個微小的不足、缺陷，如果不及時地加以糾正、引導、調整或改善，它會給整個企業(yè)組織帶來不可估量的損失和毀滅性打擊。想想豐田、戴爾、IBM、西南航空是如何實現(xiàn)成功的？再想想安然、世通、凡士通、摩托羅拉是如何是遭遇失敗的？聽起來似乎有點不可思議、小題大做，但事實上，在現(xiàn)代商業(yè)實踐中實在有太多一著不慎、滿盤皆輸?shù)陌咐?。于是，這就不難解釋為什么“細節(jié)決定成敗”、“精益管理”、“持續(xù)改善”、“六西格瑪”等口號或理念會廣受歡迎、大行其道。它們其實不過是對“蝴蝶效應”在管理層面的回應而已。
小羅伯特·E·米特爾施泰特的《關鍵決策：阻止錯誤鏈摧毀你的組織》（以下簡稱《關鍵決策》）也是一本得益于“蝴蝶效應”的啟發(fā)，轉而指導管理實踐的書。不過和人們一般對于“蝴蝶效應”的認識略有不同，米特爾施泰特并沒有把企業(yè)的敗局歸結為像“蝴蝶振翅”那樣的一個錯誤，在他看來，造成最終難以收拾下場的原因往往是一系列的、復合的、非線性的錯誤，甚至只是一個小小的失誤。正如他在書的引言部分寫道：“隨著調查的深入展開，我們總會發(fā)現(xiàn)，無論是自然災害、政治決策、公司失誤還是戰(zhàn)略錯誤，都存在一系列特定而錯綜復雜的錯誤，導致了類似開頭（安然破產事件、水門事件、三哩島核事故以及大多數(shù)的飛機失事）所說的危機?！?/p>
錯誤可以避免嗎？
然而，面對錯誤引發(fā)的災難，人們的表現(xiàn)卻不盡如人意。一方面，大多數(shù)人為的有形災害是一連串錯誤的結果，這一點早已為人所知。在多數(shù)案例中，要是人們能找到辦法“打破錯誤鏈”，大的災難其實是可以避免的。在航空、鐵路運輸、核電站、化工廠及其他與機械設備有關的管理方面，對失敗鏈的認識使人們意識到，必須通過弄清楚原因、設計程序、進行培訓和建立安全系統(tǒng)來降低事故發(fā)生的幾率，并在事故發(fā)生后減少損失。但另一方面，米特爾施泰特不無遺憾地指出，幾乎沒人強調將這一方法（“打破錯誤鏈”的方法）擴展到幫助避免商業(yè)災難上去，無論是具體操作性的還是戰(zhàn)略性的。在這個意義上，米特爾施泰特寫作《關鍵決策》的意圖和抱負很明顯，他將討論那些可避免的教訓（這些陷阱是商人們自己設定的，并帶來了災難），以及在各種商業(yè)或非商業(yè)的環(huán)境下，人們可以從災難（有時也被稱作“事故”）發(fā)生之前的作為或不作為模式中汲取的經驗。而這些討論將幫助人們避免不該發(fā)生的陷阱和錯誤，盡可能消除能毀滅組織的一切不安定因素。
在書中，米特爾施泰特探討了在商業(yè)和其他情況下出現(xiàn)的各種各樣的運營性錯誤和戰(zhàn)略性錯誤，并列舉了大量案例來證明。像安然、世通、可口可樂、美國運通、吉姆利滑翔機、英特爾、泰諾、施樂、摩托羅拉、柯達、泰坦尼克號、三哩島核事件、美國宇航局哥倫比亞號、聯(lián)合航空公司等。通過觀察由這些公司或事件引發(fā)的災難，米特爾施泰特提到大多數(shù)初始問題和連環(huán)錯誤是多么一目了然，很容易被人察覺和糾正，但事實是，“它們并沒有被有經驗的個體和團度發(fā)現(xiàn)，直到很長時間以后被發(fā)現(xiàn)時，損害已經難以避免了”。不同于自然災害、不可抗力的意外事件（它們在極少有或者根本沒有預警的情況下發(fā)生的，當它們發(fā)生時，人們已幾乎無法阻止損害），對很多商業(yè)災難而言，一般都有這樣或那樣的線索，以及那些被忽視了的預警。為此，人們要做的就是提高對問題和錯誤的認識能力，從而提高避免災難性損失的可能性。
轉動“企業(yè)飛輪”
在方法論上，米特爾施泰特為我們構建了一個最大化降低錯誤發(fā)生率的檢驗模型。在書中，他稱之為“企業(yè)飛輪”，它是由包括文化、人力資本、溝通、運營、產品或服務設計、信息、環(huán)境、競爭、股市、股東、資金需求等要件構成的整體，它既是企業(yè)獲得成功的因素，同樣也會是導致失敗的環(huán)節(jié)。正所謂成也蕭何、敗也蕭何！
文化。文化是一個組織通常不太明了的各種特性，它描述了企業(yè)規(guī)范和價值、決策制定方法和標準、組織競爭力、為人處世的方式，甚至包括個人應怎樣著裝。米特爾施泰特提到，價值觀很強的文化可以幫助組織適當?shù)刈龀龇磻獊肀苊馕C，或者才去補救行動阻止錯誤的發(fā)生，文化也可以加大錯誤的損害程度。
人力資本。人力資本是問題解決方案的最重要來源，也是最有可能的錯誤來源。如果我們能教育、培訓、激勵員工并擴展員工們的視野，他們就能從事更多的獨立思考，我們就有可能避免錯誤。
溝通。溝通問題，或者說缺乏溝通，是我們在多處一遍又一遍看到的促使錯誤鏈逐步增加的因素之一，如泰坦尼克號、許多空難、可口可樂、英特爾以及凡士通輪胎等諸多事件。能夠理解危險，理解消費者、合作者和競爭者的反應，能夠尋找并利用其他資源，是避免錯誤的關鍵之一。
運營。杰出的運營當然是避免錯誤鏈發(fā)生的最重要的預防措施之一。標準的程序與培訓、對持續(xù)改進的關注、緊急措施、適當?shù)暮饬繕藴?，這些對避免錯誤都很重要。同樣重要的是，要對錯誤進行事后分析，以避免錯誤重復發(fā)生。
產品或服務設計。產品或服務設計具有增加或減少運營難度的可能。一般說來，為性能而設計比為降低成本、提高質量、減少生產或服務步驟而設計所犯的錯誤要少。
信息。信息對于任何組織或企業(yè)都很關鍵，特別是在快速變化的環(huán)境中。建立有效的收集和報告信息的體系，以幫助管理者和操作者及早發(fā)現(xiàn)趨勢和問題，是十分重要的。但建立信息體系的最大問題是組織中缺乏關于信息記載和體系使用的一致性，因此，在設計組織和流程時做到使全體員工沒有信息體系就無法工作將有助于一致性的形成。
環(huán)境。環(huán)境往往看似很簡單，但是它不為人知的復雜性為錯誤的發(fā)生創(chuàng)造了氛圍。面對不斷變化的環(huán)境，柯達公司采用新技術適應環(huán)境。然而，作為數(shù)碼技術的一名領跑者，柯達公司包容環(huán)境的能力卻很弱，因為公司仍把更多的資源用于維持過去的能力上，而不是用于主動提高將來所需要的能力。
競爭。競爭往往會刺激錯誤的產生，像美國運通公司Optima卡推出的時候，美國運通公司渴望從地位穩(wěn)固的競爭對手那里奪取一點商業(yè)利益，結果導致了一系列忽略信息和事實的錯誤決定。而安然公司天性好競爭，把整個世界作為它的競爭對手，這種虛幻的追求導致了它那極其冒險的戰(zhàn)略。競爭也能刺激人們去了解市場的變化，產生新的想法和目標。但是缺乏創(chuàng)造性地把焦點集中于戰(zhàn)勝目前的一個競爭者，也可能導致人們在下一個競爭中的失敗，就像柯達公司在傳統(tǒng)化學成像市場與富士膠卷的競爭使得它誤入歧途那樣。
股市。股市加上分析師對季度利潤的考慮，已經導致了許多誘人的錯誤景象，如安然、世通、南方保健和其他一些公司。由于企業(yè)害怕被人發(fā)覺自己在走下坡路，所以它們經常有風險與道德方面的賭徒心理，從事或容忍危及公司命運的非法管理利潤的方法。
股東。股東是管理層關注的中心，而董事會的受托責任就是為他們創(chuàng)造價值。然而，這個中心已讓位于管理團隊的貪婪和他們自身的利益。甚至連努力地忠于職守的誠實的管理隊伍，也會發(fā)現(xiàn)他們自己可能輸給更強的競爭對手，毀掉了股東的利益。對競爭環(huán)境、顧客偏好的變化、技術變遷缺乏基本的了解，加上未能控制成本和提高生產率，總是會造成這樣的結果。
資金需求。當高級主管們清楚地知道他們需要投資卻又不知道怎樣才能籌集到所需資金時，資金需求就形成了巨大的壓力。小公司為了籌措資金會進行代價高昂的交易，或者逃稅，結果卻發(fā)現(xiàn)自己陷入了困境。大公司，比如安然采用復雜的交易形式來獲得資金，并把風險隱蔽了起來。
錯誤是一連串的事，按照米特爾施泰特的說法，如果我們善于及早打破錯誤鏈，那么用于抵抗不利力量所需的能量就會減少，因為如果那樣，在錯誤方向上的動能就很少甚至沒有。然而，問題的關鍵是：“我們怎樣打破錯誤鏈，或在錯誤開始之前就能阻止它呢？”對此，米特爾施泰特認為有兩種早期干預的方式來阻止災難的發(fā)生：留心特定危險的早期預警，發(fā)現(xiàn)運營中的錯誤模式；發(fā)現(xiàn)運營和策略中危險的行為模式。兩個模式區(qū)別在于，前者通常是單一事件的發(fā)生沒有被人重視導致后續(xù)的一系列錯誤，而后者是沒有任何單獨的事件可以被確切地看成是讓企業(yè)飛輪向災難移動的“唯一因素”，許多被認為是安全的決策或行為復加起來卻是錯誤的。盡管如此，當危機可能發(fā)生時，還是會有一些蛛絲馬跡可被警惕的我們所察覺，這就是米特爾施泰特所謂的“企業(yè)預警”。
一般而言，當出現(xiàn)以下一些情況時，就有必要對問題的可能性進行更深入的分析：
- 你以前沒遇到過的情況；
- 與你的競爭對手不同的運營經驗；
- 不常見的變化或變化很快的數(shù)據(jù)（關于運營和客戶的數(shù)據(jù)）；
- 結果與計劃不符；
- 結果與計劃相符是出于運氣；
- 經常修改計劃/預算；
- 控制系統(tǒng)失靈；
- 大量員工不能勝任工作，需要對他們重新培訓；
- 經常出現(xiàn)運營問題，這些問題沒有通過標準流程予以解決；
- 交流與溝通造成的問題；
- 有辦法幫助解決問題，卻沒有使用這些辦法。
米特爾施泰特建議，當我們確切看見上述警告信號時，在錯誤鏈開始之前我們就應當準備好使用一些工具來阻止它們的發(fā)生。這些工具包括：
運營文化。它是組織內部的每個人都相信理解消費者并服務消費者是最重要的事，它確保企業(yè)按照以市場為中心，以客戶為導向的方向發(fā)展。
對責任、標準作業(yè)流程以及各種規(guī)范的界定。清晰界定誰應該為重要任務和目標負主要責任，對避免那些可能導致事故的錯誤是極為重要的。
訓練、模擬和安全上的設計。在平時有意識地加強危機處理、事故解決的應急能力，避免在真的災難發(fā)生時無能為力、措手不及。
留意各種征兆，千萬不要忽視消費者的信息，并注意溝通。不管是好消息還是壞消息，進行信息溝通，對于采取合適的行動至關重要。防止只傳遞特定種類的信息、防止偏離標準以及別的一些方針都是建立信息溝通文化所必需的，這種信息溝通文化可以擴大可利用的資源，也可以增加參與決策制定的人數(shù)。
思想準備、目標聚焦和尋找資源。要為復雜的業(yè)務運營做具體的準備，要對各種情景做出分析，以便得到更好的結果。
停止。這是最后一道防線，在這個時候，之前所有的訓練、準備、程序和文化發(fā)展都會影響個人的決策，而決策者可能已經被各種信息弄暈了頭腦，不知道該采取什么行動。當事情到了這種程度，有時候毅然決然地選擇停止，以靜制動會是一個最優(yōu)方案。
除此之外，在組織內部也有必要時刻保持警惕和謹慎，對此，米特爾施泰特給出的建議是：戰(zhàn)略性文化/假設沖突、對成功要持有懷疑的態(tài)度、追蹤并研究宏觀趨勢、徹底了解競爭對手、決策與重大錯誤分析、相信征兆、對假設的測試與反復測試、溝通、干擾。
正視錯誤，擁抱風險
在《關鍵決策》中，米特爾施泰特以他的經驗論和方法論告訴我們如何減少錯誤、避免災難。但這并不意味著我們將不再犯任何錯誤。“如果你從不犯任何錯誤，那你的冒險意識可能不夠強。我堅定地認為這是一條經商的原則。”米特爾施泰特說，“最極端的做法就是杜絕所有的錯誤，但這樣可能不僅杜絕了所有的錯誤，同時也停掉了企業(yè)發(fā)展的動力?！彼^機遇與挑戰(zhàn)并存，當人們做決策時害怕風險、不惜代價來避免最差結果的發(fā)生，這種做法可能也就限制了潛在的積極結果，就像你為了避免被閃電擊中而準備在安全的山洞里度過一生一樣。
所以，我們需要冒一些風險，為的是求得一些機會。在資本體系中，風險是成長一個不可或缺的部分。如果因為害怕犯錯而不再創(chuàng)新、不敢冒險，則必然導致失敗。千萬不要誤解，米特爾施泰特的《關鍵決策》不是讓我們不犯任何錯誤，而是讓我們在有可能的情況下盡力避免錯誤。人非完人，錯誤在所難免，關鍵是能否學會及時分析和識別錯誤。要知道，在商業(yè)實踐中不冒任何風險可能是我們所能犯的最大錯誤。