高業(yè)績公司的一項基本能力是有效處理意外的能力。有些組織因處理意外的方式不當(dāng)造成悲劇，而另一些組織能夠始終成功地處理意外事件。有些組織經(jīng)常在非常不穩(wěn)定的環(huán)境中運(yùn)作，它們經(jīng)常面臨重大意外事件，卻仍能可靠地完成目標(biāo)，這類組織叫作高可靠性組織(Highly Reliable Organizations，HROs)。高可靠性組織有急診室、人質(zhì)談判隊、核電站、航空母艦、野外消防隊等，此類組織為那些希望提高自身可靠性的組織提供了范例。
目標(biāo)
意外是指組織內(nèi)部或外部的人的作為或不作為造成的意料之外的事件或結(jié)果。擅長意外管理的人會很細(xì)心地進(jìn)行管理，對意外進(jìn)行細(xì)心管理(mindul management)不僅要求人們迅速發(fā)現(xiàn)警示訊號，還要求人們具有控制力、決心、韌性，并能迅速實現(xiàn)系統(tǒng)機(jī)能之間的轉(zhuǎn)換。了解、應(yīng)用高可靠性組織所用的流程，提高細(xì)心管理的技能，對組織是一個有用的目標(biāo)。
意外管理的五個主要特征
高可靠性組織的組織文化和開放式運(yùn)營方式讓它們能夠持續(xù)而成功地管理意外事件，這也為其他組織提供了一套指導(dǎo)原則。
雖然航空母艦的飛行甲板(或人質(zhì)談判隊)與其他組織有所不同，但它們和其他組織一樣都有輸入和輸出流程，都有資源約束和小組，都會面臨意外事件。作為一個組織，航空母艦與眾多其他組織的不同之處在于細(xì)心管理文化所體現(xiàn)的五個特征：
1.防范失敗。無論失誤是大是小，高可靠性組織都將其看作是可能造成嚴(yán)重后果的系統(tǒng)失敗的征兆。高可靠性組織認(rèn)為如果若干小失誤同時發(fā)生就會造成嚴(yán)重的后果，因此這些組織的文化都會提倡對錯誤及僥幸事件的報告，并提倡從這些事件中汲取教訓(xùn)。這類組織知道成功可能會滋生自滿和怠慢情緒，因此會加以防范。
2.避免簡單化處理。為了管理復(fù)雜的局面，高可靠性組織逐漸形成了一套細(xì)致人微的運(yùn)營理念，這套理念要求人們細(xì)致地了解問題，要盡可能多看、多了解，避免出現(xiàn)簡單化處理的做法。細(xì)心管理會形成一種兼容并包的開放文化。
3.保持對運(yùn)營活動的敏感度。當(dāng)系統(tǒng)自身的問題已存在一段時間卻沒有造成明顯的破壞時，就很可能會發(fā)生意外。如果這些問題或缺陷能夠在造成任何破壞之前發(fā)現(xiàn)并加以處理，意外事件就可以避免。高可靠性組織具有很強(qiáng)的大局觀和相關(guān)性分析能力，這使它們能不斷進(jìn)行調(diào)整，防止小失誤演變成大災(zāi)難。保持對運(yùn)營的敏感度要求組織的全體成員有統(tǒng)一的語言和一致的認(rèn)識。
4.致力于韌性建設(shè)。高可靠性組織并不是“零缺陷”組織，盡管它們努力希望做到完美，實際上卻做不到。但發(fā)生錯誤后，它們并不是束手無策的。高可靠性組織的韌性來自于把問題解決在萌芽階段的做法和保證系統(tǒng)正常運(yùn)行的應(yīng)急方案(替代性行動方案)。從以上兩個方面加強(qiáng)韌性建設(shè)需要加深對系統(tǒng)的了解，其中系統(tǒng)內(nèi)容包括人員、流程、技術(shù)、原材料、經(jīng)驗、專業(yè)知識和培訓(xùn)等。
5.尊重專家意見。在高可靠性組織中，具備最豐富專業(yè)知識的人員處于決策活動的最·前線。而那種自上而下、根據(jù)級別而不是根據(jù)專業(yè)知識作出決定的組織決策模式，有可能把下級的錯誤決策在高層決策中進(jìn)一步放大。
意外管理的非細(xì)心方式
幾年前聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railway)與太平洋南方公司(Southern Pacific)進(jìn)行了合并，合并后的太平洋南方公司充斥著公司業(yè)績提升的樂觀情緒。太平洋南方公司希望聯(lián)合太平洋鐵路公司的專業(yè)技能能幫助公司扭轉(zhuǎn)業(yè)績?nèi)找嫦禄木置?，然而這次合并卻引發(fā)了各種意外事件和失望情緒。
事實證明，合并后的鐵路行業(yè)比航空母艦的風(fēng)險更高。合并后不久，聯(lián)合太平洋公司接連發(fā)生了六次重大列車相撞事故，造成五名員工及兩位穿越鐵路的行人死亡。這些事件引起了政府部門的關(guān)注，聯(lián)邦政府工作人員開始隨車檢查，他們發(fā)現(xiàn)了鐵路公司的員工缺乏培訓(xùn)、列車缺乏維護(hù)、在崗員工工作時間超過法定工作時間等問題。
管理不規(guī)范還不是問題的全部。乘客還發(fā)現(xiàn)公司服務(wù)水準(zhǔn)下降、列車延誤、貨物丟失、貨物無法跟蹤等問題。列車平均時速從每小時19英里下降到每小時12英里，這相當(dāng)于損失了1800輛機(jī)車的牽引力或四分之一的運(yùn)力。由于缺少機(jī)車或營運(yùn)人員，造成了從墨西哥灣區(qū)直至芝加哥的鐵路大塞車，造成550輛列車無法正常運(yùn)行。
聯(lián)合太平洋鐵路公司的文化
聯(lián)合太平洋鐵路公司是一家積極進(jìn)取的公司，管理層鮮有負(fù)面新聞出現(xiàn)。在鐵路降速問題變得幾乎難以扭轉(zhuǎn)之前，公司一直對此問題進(jìn)行低調(diào)處理。公司各級別管理人員都是具有類似觀念的鐵路員工，管理層意見的趨同導(dǎo)致了高層管理者錯誤地理解或者忽視了早期的警示訊號。管理層認(rèn)為對運(yùn)營的敏感就是改善資產(chǎn)負(fù)債表上體現(xiàn)的業(yè)績水平和控制成本。盡管公司基層對鐵路系統(tǒng)日趨停頓的狀況保持敏感性，但聯(lián)合太平洋公司的教條主義文化對應(yīng)急方案和臨時方案持有排斥態(tài)度。結(jié)果，在火車積壓越來越嚴(yán)重的時候，公司沒有采取新的行動，導(dǎo)致問題進(jìn)一步惡化。自上而下的決策系統(tǒng)使得決策的制訂遠(yuǎn)離作為問題核心的火車制造、調(diào)試和維修的場所，這使領(lǐng)導(dǎo)者無法對問題進(jìn)行深入細(xì)致的了解。
自以為是的作風(fēng)以及公司成長戰(zhàn)略和運(yùn)營能力間的不協(xié)調(diào)，造成了公司不能發(fā)現(xiàn)警示訊號并采取早期防范措施。隨著問題進(jìn)一步惡化，遠(yuǎn)離現(xiàn)場的領(lǐng)導(dǎo)層的花言巧語和傲慢態(tài)度根本于事無補(bǔ)。
航空母艦飛行甲板上實施的細(xì)心管理
和航母有關(guān)的數(shù)據(jù)是很驚人的：
- 排水量可達(dá)90000噸，可搭載6000人，裝備有大量核武器、飛行燃料，以核反應(yīng)堆為動力。這種長達(dá)1100英尺的航母在霧天和大浪等的惡劣環(huán)境中運(yùn)行，還要面臨各種敵人。
- 6.5萬磅重的飛機(jī)通過“有控制的沖撞”方式在傾斜、起伏不定的且遍布海水和燃油的甲板上實現(xiàn)著艦，而且夜晚著艦沒有燈光輔助。
- 200萬馬力蒸汽式飛機(jī)彈射器可在3秒內(nèi)將噴氣式發(fā)動機(jī)推進(jìn)到每小時150英里的速度。起飛的飛機(jī)靠船首彈射器起飛，而著艦飛機(jī)會靠在船尾鉤住攔阻索?？肯聛怼?/li>
航母的工作成果是飛機(jī)起飛、飛機(jī)和機(jī)組人員的安全返航。航母通過人員、流程、技術(shù)把飛機(jī)轉(zhuǎn)化成飛行(及降落)，公司也有這種把輸入的原材料轉(zhuǎn)化為銷售額和利潤的轉(zhuǎn)化流程。
解決太平洋聯(lián)合鐵路公司運(yùn)力不足問題的方法在航母的管理文化中得到了深刻體現(xiàn)。工作人員知道成功是不能儲備的，與這種理念相匹配的是防范失敗的方法，包括對著艦操作評級、詳細(xì)分析僥幸事件、建立事故報告制度和把小問題放在通訊故障等根本性問題的大背景中分析。
機(jī)組人員會盡力避免主觀臆斷和簡單化處理。他們職責(zé)明確，通過語音、手勢和可視信號進(jìn)行溝通、確認(rèn)和核實。他們對運(yùn)營的敏感體現(xiàn)在保持通訊環(huán)節(jié)的連續(xù)，不斷交流飛行甲板的操作數(shù)據(jù)上。通訊流的暢通能確保發(fā)現(xiàn)意外情況并在其演變成事故之前加以解決。電影《壯志凌云》片頭部分向我們展示了高可靠性組織的團(tuán)隊工作方式和連續(xù)信息流的運(yùn)作方式。
工作人員非常了解艦載設(shè)備、技術(shù)、人員及航母的能力，能保證航母在必要的時候作出應(yīng)急反應(yīng)。工作人員解決問題的創(chuàng)造力形成了航母的韌性。此外，盡管航母明顯實行了軍事領(lǐng)域的指揮系統(tǒng)和級別制度，但下級職員仍然可以在條件允許和環(huán)境需要的情況下拒絕執(zhí)行上級命令。這種尊重專家意見的做法是必要的，因為在動態(tài)環(huán)境中運(yùn)行的系統(tǒng)必須能夠根據(jù)環(huán)境變化或現(xiàn)實需要進(jìn)行調(diào)整。
細(xì)心管理的障礙
細(xì)心管理型組織既善于發(fā)現(xiàn)意外也善于處理意外。防范失敗、防止簡單化處理、對運(yùn)營保持敏感性有助于發(fā)現(xiàn)意外，保持韌性和尊重專家意見有助于處理意外。
高業(yè)績組織了解成功的責(zé)任。為克制成功所滋生的驕傲情緒和短視行為，高業(yè)績組織要進(jìn)行大量的錯誤和事故評價活動。高業(yè)績組織的事故評估制度既頻繁又及時，能夠防止出現(xiàn)為保存臉面和形象而“篡改歷史”的行為。
非高業(yè)績組織將僥幸事件當(dāng)作能力和成功的佐證，而高業(yè)績組織把僥幸事件當(dāng)作可以從中汲取教訓(xùn)的失敗。事后審查的做法只有在允許人們表達(dá)不同的看法和信息的時候才能取得最佳效果。
發(fā)生意外事件后，需要進(jìn)行早期控制。迅速實施控制需要具備相應(yīng)的技巧、條件和才干，要求員工有靈活應(yīng)變的能力和邊做邊思考的能力。而重要一點(diǎn)是打破層級制的決策方法，要把決策權(quán)授予當(dāng)時掌握專業(yè)技能和相應(yīng)處理方法的人或群體。
計劃流程對意外識別和意外控制都能成為一種障礙。計劃是在特定環(huán)境下制訂的，制訂計劃的人希望未來事件以一種可預(yù)見的和系統(tǒng)化的方式出現(xiàn)。如果人們只按照計劃運(yùn)作，對計劃外事件就不會有所準(zhǔn)備。計劃本身及其假設(shè)條件束縛了人們觀察和分析周邊發(fā)生的事件的能力，造成人們只知道參照計劃去分析反?，F(xiàn)象，而不會把反?，F(xiàn)象看成一種需要關(guān)注和控制的現(xiàn)象。
計劃偏重于某個方面的能力，不注意根據(jù)處理意外事件的需要來調(diào)整能力。此外，計劃會假定可重復(fù)的流程能產(chǎn)生可預(yù)料的結(jié)果。處理意外需要具備發(fā)現(xiàn)新事物的能力和突破計劃采取行動的能力。過多的計劃會削弱個人和組織的感知能力和創(chuàng)造力。
前景展望
組織有必要在內(nèi)部各個領(lǐng)域、各個層級、各個專業(yè)廣泛實施有組織的審計活動，以評估細(xì)心管理程度和細(xì)心管理潛力。如果組織本身需要進(jìn)行重大改革，組織文化和管理方式也需要相應(yīng)調(diào)整。
組織文化是人們思考、感覺和行動的方式，是管理層信念、價值觀和行為的衍生物，它反映了組織的溝通方式、價值理念、獎勵制度、員工信念和態(tài)度。高穩(wěn)定性組織既有細(xì)心管理的文化也有一套實踐制度。細(xì)心管理文化的特征是具備安全保障措施、告知制度、報告制度、合理行為，具有靈活性并重視持續(xù)學(xué)習(xí)。
忽視安全措施所引發(fā)的失誤會產(chǎn)生不可預(yù)見的后果。保證安全的方法是從小錯誤中汲取教訓(xùn)從而避免更大錯誤的發(fā)生。如果不考慮不良后果，對錯誤不報告，錯誤就不會浮出水面。處理錯誤必須有一整套的恰當(dāng)方法。懲戒方法適用于一些“輕微越界”行為，但大多數(shù)錯誤都不是輕微越界那么簡單。如果懲戒不當(dāng)或不公，就難以出現(xiàn)主動報告錯誤的行為。靈活的權(quán)力結(jié)構(gòu)和非等級化的決策方式有利于專家自由獲取信息。在組織整體范圍內(nèi)提倡開放、真實、調(diào)解內(nèi)部分歧的觀念，有利于增加集體的共識，這種共識再加上有效的管理方法，就能實現(xiàn)對意外進(jìn)行細(xì)心管理。
在細(xì)心管理的組織之中，有效管理具有以下特點(diǎn)：
- 資源既被用于生產(chǎn)也被用于預(yù)防；
- 既表明需要完成的目標(biāo)，也表明需要避免的錯誤；
- 形成善待錯誤的學(xué)習(xí)氛圍；
- 謙虛且知道自身的弱點(diǎn)；
- 鼓勵不同意見的人友好地爭論；
- 消除級別障礙和部門壁壘，將決策權(quán)向?qū)I(yè)人士轉(zhuǎn)移。進(jìn)行員工培訓(xùn)、輪崗、反饋流程、分析組織錯誤和能力報告，在一定程度上可以加深對專家的了解。
結(jié)論
計劃、思維模式、管理方式和企業(yè)文化中存在著一些盲點(diǎn)，造成人們錯過大量可汲取經(jīng)驗教訓(xùn)的機(jī)會。錯過這些機(jī)會也意味著錯過了通過小范圍調(diào)整避免發(fā)生重大意外事件的機(jī)會。非常規(guī)組織(高可靠性組織)成功管理意外事件的技能和文化可以移植到很多傳統(tǒng)組織中。如果這些組織希望穩(wěn)定發(fā)展并成為高業(yè)績組織，通過實施細(xì)心管理，它們將會達(dá)到目標(biāo)。